Contoh Asuhan Keperawatan Lampiran Lengkap Dengan Pengkajian

Lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien 1

Nama	Ny.S
Jenis Kelamin	Perempuan
Usia	37 tahun
Status	Menikah
Agama	Hindu
Suku Bangsa	Indonesia
Pendidikan	SMA
No. Telepon	-
Pekerjaan	Ibu Rumah Tangga
Alamat	Br. Madangan Kaja. Desa Petak
Diagnosis Medis	Low Back Pain

b. Identitas penanggung jawab

Nama	Tn. A
Jenis kelamin	Laki-laki
No. Telepon	-
Pendidikan	Diploma 3
Pekerjaan	Wiraswasta
Alamat	Br. Mandangan Kaja, Desa Petak

c. Riwayat kesehatan

Data	Hasil
1	2
Riwayat kesehatan sekarang	Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak 2 hari yang lalu akibat melakukan pekerjaan rumah yang sering membungkuk, berjongkok. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5 (0-10) dengan

1	2
	intensitas nyeri hilang timbul. Nyeri akan berkurang saat beristirahat.
Riwayat kesehatan masa lalu	Pasien mengatakan pertama kali mengalami nyeri punggung bawah sejak satu tahun yang lalu
Riwayat kesehatan keluarga	Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular

d. Pemeriksaan fisik

Data	Hasil
Umum : kesadaran, GCS, TB/BB	Compos mentis, GCS: 15, E: 4, V: 5, M: 6
TTV : TD, Nadi, Suhu, Respirasi	TD: 110/70 mmHg S: 36^oC N: 88x/mnt R: 20x/mnt
Pemerikasaan fisik : - Kepala - Mata - Mulut - Hidung - Telinga - Leher - Dada - Abdomen - Ekstremitas	- Kepala simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, - Mata: Sklera jernih, konjungtiva tidak anemis - Mulut: mukosa bibir lembab - Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret - Telinga: telinga bersih, bentuk simetris - Leher tidak ada pembesaran limfe - Dada simetris, tidak ada jejas - Abdomen: Bising usus 10x/mnt, tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan - Ekstremitas: tidak ada masalah
Pemeriksaan Penunjang	Nilai GDS: 110 mg/dL Asam urat: 6,3 mg/dL
Terapi Medis	-

e. Psikologis

Sub Kategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor		Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri	√	Tekanan darah meningkat
Tampak meringis	√	Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)		Nafsu makan berubah
Gelisah	√	Proses berpikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat		Menarik diri
Sulit tidur		Berfokus pada diri sendiri
Sulit tidur		Diaforesis

Analisis Data

Data

Etiologi

Masalah

DS:

- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada punggung bawahnya usai melakukan aktivitas rumah tangga

- Pengkajian status nyeri: Paliativ/pemicu: melakukan aktivitas fisik dengan posisi yang salah

Quality/kualitas: nyeri seperti tertusuk

Region/lokasi: dirasakan pada punggung bagian bawah

Scale/skala: skala nyeri 5 (nyeri sedang)

Time/waktu: nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri hilang timbul

DO:

- Pasien tampak gelisah

- Pasien pasien tampak meringis saat menggerakkan pinggangnya.

Cedera traumatis

Agen pencedera fisik

(melakukan aktivitas dengan posisi yang tidak ergonois)

Nyeri akut

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

Tujuan (SLKI)

Intervensi (SIKI)

Setelah dilakukan Intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:

a. Keluhan nyeri menurun

b. Meringis menurun

c. Gelisah menurun

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

4. Monitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (pemberian terapi akupresur)

6. Berikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri

7. Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur

secara mandiri.

4. IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal	Implementasi	Evaluasi Formatif	Paraf
1	2	3	4
Hari ke- 1	Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri	DS: Pasien mengatakan nyeri pada punggung bawahnya usai melakukan aktivitas rumah tangga dengan posisi yang tidak bagus, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk DO: Pasien tampak meringis saat mengerakkan pinggang- nya
	Mengidentifikasi skala nyeri	DS: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 5 (0-10) DO: Pasien tampak gelisah
	Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri	DS: Pasien mengatakan rasa nyeri saat beraktivitas dan mereda saat beristirahat DO: Pasien tampak tidak nyaman
Hari ke- 2	Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (pemberian terapi akupresur)	DS: Pasien mengatakan bingung titik mana yang harus ditekan dan bagaimana caranya DO: Pasien tampak antusias saat dijelaskan
	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan baru pertama kali dipijat dan bersedia untuk dipijat. DO: Pasien tampak rileks saat diberikan terapi
	Mengajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri.	DS: Suami pasien mengatakan mengerti caranya dan akan membantu pasien untuk terapi akupresur DO: keluarga tampak antusias
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah	DS: Pasien mengatakan nyeri masih dirasakan setelah

1	2	3	4
	diberikan	diberikan terapi akupresur DO: Pasien tampak belum terbiasa
Hari ke- 3	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan bersedia dipijat, dan merasa lebih nyaman saat tidur DO: Pasien tampak rileks
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan	DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan tindakan terapi akupresur DO: Pasien tampak rileks
Hari ke- 4	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman saat diberikan tindakan dan menyukai saat dipijat DO: Pasien tampak rileks
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan	DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan tindakan terapi akupresur. Pasien mengatakan akan terapi akupresur saat nyeri punggungnya kambuh DO: Pasien tampak rileks
	Mengidentifikasi skala nyeri	DS: Pasien mengatakan nyeri dirasakan skala 3 (0-10) DO: pasien tampak nyaman

5. EVALUASI

Hari/ tanggal/

jam

Evaluasi

Paraf

Hari ke- 4

S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan pijatan terapi akupresur, pasien mengatakan lebih rileks, Pasien mengatakan skala nyeri 3(0-10)

O: Pasien tamak kooperatif, pasien tampak nyaman, A: Nyeri Akut teratasi, rasa nyaman terpenuhi

P: Tingkatkan kondisi klien

Anjurkan keluarga pasien untuk melakukan pijatan apabila

pasien merasa nyeri punggung

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien 2

Nama	Ny.M
Jenis Kelamin	Perempuan
Usia	39 tahun
Status	Menikah
Agama	Hindu
Suku Bangsa	Indonesia
Pendidikan	SMA
No. Telepon	-
Pekerjaan	Pedagang
Alamat	Br. Bonnyuh. Desa Petak
Diagnosis Medis	Low Back Pain

b. Identitas penanggung jawab

Nama	Tn. B
Jenis kelamin	Laki-laki
No. Telepon	-
Pendidikan	SMA
Pekerjaan	Wiraswasta
Alamat	Br. Bonnyuh, Desa Petak

c. Riwayat kesehatan

Data

Hasil

Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak kemarin akibat mengangkat beban berat untuk kebutuhan warungnya. Nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk, skala nyeri 5 (0-10) dengan intensitas nyeri hilang timbul. Nyeri akan berkurang saat diurut namun

nyeri timbul kembali setelah diurut

Riwayat

kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan pertama kali mengalami nyeri punggung bawah sejak masih bekerja di selip beras

Riwayat

kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular

d. Pemeriksaan fisik

Data	Hasil
Umum : kesadaran, GCS, TB/BB	Compos mentis, GCS: 15, E: 4, V: 5, M: 6
TTV : TD, Nadi, Suhu, Respirasi	TD: 120/80 mmHg S: 36^oC N: 88x/mnt R: 20x/mnt
Pemerikasaan fisik : - Kepala - Mata - Mulut - Hidung - Telinga - Leher - Dada - Abdomen - Ekstremitas	- Kepala simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, - Mata: Sklera jernih, konjungtiva tidak anemis - Mulut: mukosa bibir lembab - Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret - Telinga: telinga bersih, bentuk simetris - Leher tidak ada pembesaran limfe - Dada simetris, tidak ada jejas - Abdomen: Bising usus 8x/mnt, tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan - Ekstremitas: tidak ada masalah
Pemeriksaan Penunjang	GDS: 106 mg/dL Asam urat: 4,3 mg/dL.
Terapi Medis	-

e. Psikologis

Sub Kategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor		Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri	√	Tekanan darah meningkat
Tampak meringis	√	Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)		Nafsu makan berubah
Gelisah	√	Proses berpikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat		Menarik diri
Sulit tidur		Berfokus pada diri sendiri
Sulit tidur		Diaforesis

Analisis Data

Data

Etiologi

Masalah

DS:

- Pasien mengatakan mengalami nyeri pada punggung bawah usai mengangkat beban berat

- Pengkajian status nyeri: Paliativ/pemicu: melakukan aktivitas yang mengangkat beban berat

Quality/kualitas: nyeri seperti berdenyut- denyut

Region/lokasi: dirasakan pada punggung bagian bawah

Scale/skala: skala nyeri 6 (nyeri sedang)

Time/waktu: nyeri dirasakan sejak kemarin, nyeri hilang timbul

DO:

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampah meringis saat menggerakkan pinggangnya

Cedera traumatis

Agen pencedera fisik

(melakukan aktivitas dengan posisi yang tidak ergonois)

Nyeri akut

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

Tujuan (SLKI)

Intervensi (SIKI)

Setelah dilakukan Intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:

a. Keluhan nyeri menurun

b. Meringis menurun

c. Gelisah menurun

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

4. Monitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (pemberian terapi akupresur)

6. Berikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri

7. Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur

secara mandiri.

4. IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal	Implementasi	Evaluasi Formatif	Paraf
1	2	3	4
	Mengidentifikasi lokasi,	DS: Pasien mengatakan mengalami nyeri pada punggung bawah usai mengangkat beban berat untuk kebutuhan warungnya, nyeri dirasakan berdenyut- denyut dan hilang timbul. DO: Pasien tampak meringis saat mengerakkan pinggangnya
Hari ke-	karakteristik, durasi,
1	frekuensi, kualitas, intensitas
	nyeri
	Mengidentifikasi skala nyeri	DS: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 6 (0-10) DO: Pasien tampak gelisah
	Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri	DS: Pasien mengatakan rasa nyeri saat beraktivitas dan cukup mereda saat diurut DO: Pasien tampak tidak nyaman
	Mengajarkan teknik	DS: Pasien mengatakan bingung titik mana yang harus ditekan dan bagaimana caranya DO: Pasien tampak antusias saat dijelaskan
Hari ke-	nonfarmakologi untuk
2	mengurangi rasa nyeri
	(pemberian terapi akupresur)
	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan sudah sering dipijat dan bersedia untuk dipijat. DO: Pasien tampak rileks saat diberikan terapi
	Mengajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri.	DS: Keluarga pasien mengatakan mengerti caranya dan akan membantu pasien untuk terapi akupresur DO: keluarga tampak antusias
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah	DS: Pasien mengatakan nyeri masih terasa tetapi tidak

1	2	3	4
	diberikan	terlalu kuat setelah diberikan tindakan terapi akupresur DO: Pasien tampak masih meringis
Hari ke- 3	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan bersedia dipijat, dan merasa lebih nyaman saat diberikan tindakan DO: Pasien tampak cukup rileks
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan	DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan tindakan terapi akupresur DO: Pasien tampak cukup rileks
Hari ke- 4	Memberikan terapi akupresur untuk mengurangi rasa nyeri	DS: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman saat diberikan tindakan namun rasa nyeri masih dirasakan DO: Pasien tampak cukup rileks
	Memonitor keberhasilan terapi akupresur yang sudah diberikan	DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan tindakan terapi akupresur DO: Pasien tampak cukup rileks Disarankan agar tetap mengonsumsi obat yang diperoleh dari pusPuskesmas saat berobat
	Mengidentifikasi skala nyeri	DS: Pasien mengatakan nyeri dirasakan skala 5 (0-10) DO: pasien tampak lebih rileks

5. EVALUASI

Hari/ tanggal/

jam

Evaluasi

Paraf

Hari ke- 4

S: pasien mengatakan nyeri berkurang meskipun masih dirasakan, pasien mengatakan lebih rileks saat diberikan terapi akupresur, pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)

O: Pasien tamak kooperatif, pasien tampak nyaman, pasien tampak cukup rileks

A: Nyeri akut belum teratasi, rasa nyaman belum terpenuhi P: Tingkatkan kondisi klien

Anjurkan keluarga pasien untuk melakukan pijatan apabila

pasien merasa nyeri punggung

	POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) LABORATORIUM KEPERAWATAN KOMPLEMENTER KASUS : NYERI PUNGGUNG BAWAH
1	PENGERTIAN	Nyeri punggung bawah adalah rasa nyeri pada pinggang atau tulang punggung bagian bawah yang bisa terasa hingga ke bokong dan paha.
2	TUJUAN	Menurunkan intensitas nyeri
3	PENGKAJIAN	Keluhan utama, letak nyeri, dan intensitas nyeri
4	TINDAKAN	Akupresur
5	ALAT YANG DIBUTUHKAN	Akupresur : 1) Minyak 2) Sarung tangan 3) Tissue 4) Handuk Kecil 5) Kom kecil 6) Alat bantu pijat sederhana berbentuk tumpul dari logam, kayu, atau stensel yang tidak melukai tubuh
6	PRA INTERAKSI	1. Persiapkan alat- alat yang diperlukan 2. Cuci tangan
7	CARA BEKERJA Tahap Orientasi 1. Beri salam 2. Perkenalkan diri, dan tanyakan nama klien panggil klien dengan namanya 3. Menanyakan keluhan/ kondisi responden 4. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan serta hal yang perlu dilakukan oleh klien selama terapi akupresur 5. Berikan kesempatan kepada klien atau keluarga untuk bertanya sebelum terapi dilakukan 6. Lakukan pengkajian untuk mendapatkan keluhan dan kebutuhan komplementer yang diperlukan klien Tahap Kerja : Akupresur 1. Jaga privasi klien dengan menutup sampiran atau tirai 2. Atur posisi klien dengan memposisikan klien pada posisi terlentang (supinasi), duduk, atau tengkurap dan berikan alas 3. Pastikan klien dalam keadaan rileks dan nyaman 4. Bantu melepaskan pakaian klien atau aksesori yang dapat menghambat tindakan akupresu yang akan dilakukan, jika perlu 5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila perlu

6. Titik akupresur untuk nyeri punggung bawah adalah BL 20, BL 23, BL 25, dan BL 40. Bila penerapan akupuntur memakai jarum, sedangkan akupresur hanya memakai gerakan dan tekanan jari atau alat bantu pijat sederhana berbentuk tumpul yaitu dengan tekan putar, tekan titik, dan tekan lurus

7. Titik akupresur untuk nyeri punggung bawah BL 20, BL 23, BL 25

BL 40

8. Setelah titik di temukan, oleskan minyak secukupnya pada titik tersebut untuk memudahkan melakukan pemijatan atau penekanan dan mengurangi nyeri atau lecet ketika penekanan dilakukan

9. Lakukan pemijatan atau penekanan menggunakan jempol tangan

atau jari tangan atau benda tumpul dari kayu dengan 30 kali pemijatan atau pemutaran searah jarum jam untuk menguatakan dan

40-60 kali pemijatan atau putaran ke arah kiri untuk melemahkan. Pijatan ini dilakukan pada masing-masing bagian tubuh (kiri dan kanan) kecuali pada titik yang terletak dibagian tengan

Terminasi

1. Beritahu klien bahwa tindakan sudah selesai dilakukan, rapikan klien dan kembalikan ke posisi yang nyaman

2. Evaluasi perasaan klien

3. Berikan reinforcement positif kepada klien dan berikan air putih 1 gelas

4. Rapikan alat-alat dan cuci tangan

HASIL

1. Evaluasi hasil kegiatan dan respon klien setelah tindakan

2. Lakukan kontrak untuk terapi selanjutnya

3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

4. Cuci tangan

DOKUMENTASI

1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan

2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif

3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

Sumber: Standar operasional prosedur jurusan keperawatan

Lampiran 3

Lembar Evaluasi Pengukuran Skala Nyeri

Skala Nyeri	Kategori Nyeri	Ket
Skala Nyeri	Kategori Nyeri	Pasien 1	Pasien 2
0	Tidak nyeri
1-3	Nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik	√
4-6	Nyeri sedang, secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik		√
7-9	Nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respons terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi napas panjang dan distraksi
10	Nyeri sangat berat, klien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.